Donación

Haz tú DONACIÓn

Cuenta monetaria en BAM
a nombre de FUNDAEMI
Fundación de Especialidades Materno Infantil

N° 30-4018982-1

Tu donación será destinada para:
Programa "Desde el primer latido".
Programa "Actualización a comadronas y parteros".
Clínica EMI /Jornadas médicas especializadas
Programa de sexualidad y paternidad responsable
Hospital materno infantil

Formulario de Apadrinamiento

* Campo obligatorio

Nombre *

Apellido *

No. DPI *

No. NIT *

Teléfono 1 *

Telefono 2 *

Dirección 1 *

Dirección 2 *

Correo electrónico *

Fecha de Nacimiento *

Donación por medio de Débito Bancario

Monto Mensual *

Tipo de Cuenta *

Número de Cuenta *

Banco *

A partir del día *

Donación Por medio de tarjeta

Número de Tarjeta *

Banco *

Nombre de la Tarjeta *

Tipo de Tarjeta *

Fecha de Vencimiento *

CVV *

Procesador *

Banco *

DONACIÓN POR MEDIO DE MENSAJERO

Cheques a nombre de Fundación de Especialidades Materno Infantil.

Dirección *

Fecha de visita *

Al llenar y enviar esta ficha se autoriza el cargo indicado.
La información contenida es confidencial para uso exclusivo de FUNDAEMI.

Enviar